GKV-IPReG: Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen

Die bisher schon bestehende Pflicht für Leistungserbringer, mit denen die Krankenkassen Verträge nach § 132a Abs. 4 SGB V abgeschlossen haben, an Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen nach § 275b SGB V teilzunehmen, soll auch künftig für Leistungserbringer der außerklinischen Intensivpflege gelten, mit denen die Krankenkassen Verträge nach § 132l Abs. 5 SGB V abgeschlossen haben. Diese Prüfungen beziehen sich stets auf einen Leistungserbringer und nicht auf den Gesundheitszustand und Bedarf des Versicherten.
§ 132l Abs. 5 Satz 4 SGB V:
Die Leistungserbringer sind verpflichtet, ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement durchzuführen, das den Anforderungen des§ 132l Abs. 2 Nr. 4 SGB V entspricht, und an Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen nach § 275b SGB V teilzunehmen; § 114 Abs. 2 SGB XI bleibt unberührt.

Versorgung von vitaler Bedeutung für Versicherte

Der Schwerpunkt der Versorgung mit außerklinischen Intensivleistungen liegt im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung. Die außerklinische Intensivpflege ist dadurch gekennzeichnet, dass die medizinische Versorgung von vitaler Bedeutung für die Versicherten ist, weshalb qualitativ besondere hohe medizinische Anforderungen an die Durchführung der Versorgung zu stellen sind. Aus fachlichen und aus organisatorischen Gründen – die Krankenkassen haben angesichts der Notwendigkeit zum Abschluss der spezifischen Versorgungsverträge die Übersicht über diesen Versorgungsbereich – ist es systemgerecht, wenn

• bei Leistungserbringern, die eine Wohneinheit mit mindestens zwei Versicherten betreiben, die dort Leistungen nach § 37c SGB V in Anspruch nehmen (§ 132l Abs. 5 Nr. 1 SGB V),
• in vollstationären Pflegeeinrichtungen, die Leistungen nach § 43 SGB XI erbringen (§ 132l Abs. 5 Nr. 2 SGB V), und
• darüber hinaus auch bei Leistungserbringern, die außerklinische Intensivpflegeleistungen an den in § 37c Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 und 4 SGB V genannten Orten erbringen (§ 132l Abs. 5 Nr. 3 und 4 SGB V) und keinen Regelprüfungen nach § 114 Abs. 2 SGB XI unterliegen,

Qualitätsprüfungen stets nach den Vorgaben des § 275 b SGB V erfolgen und von den Krankenkassen initiiert werden. Dies bedeutet, dass Pflegedienste, die sowohl Leistungen der außer-klinischen Intensivpflege in einer Wohneinheit mit mindestens zwei Versicherten nach § 37c SGB V (§ 132l Abs. 5 Nr. 1 SGB V) oder in vollstationären Pflegeeinrichtungen nach § 43 SGB XI (§ 132l Abs. 5 Nr. 2), als auch Leistungen nach dem SGB XI erbringen, zwei Regelprüfungen unterliegen. Nämlich der nach § 275b Abs. 1 Satz 1 SGB V für die Leistungen der außerklinischen Intensivpflege und der nach § 114 Abs. 2 SGB XI für die Leistungen nach dem SGB XI.

Prüfungen finden unangekündigt statt

Die Prüfungen finden als Regelprüfungen, die nach § 275b Abs. 2 Satz 2 SGB V in Intensivpflege-Wohneinheiten nach § 132l Abs. 5 Nr. 1 SGB V und Prüfungen bei Leistungserbringern, die über Versorgungsverträge nach § 132l Abs. 5 Nr. 2 zur Behandlung in vollstationären Pflegeeinrichtungen verfügen, grundsätzlich unangemeldet statt. Damit soll dem Medizinischen Dienst die Möglichkeit verschafft werden, sich einen unmittelbaren authentischen Eindruck der Versorgungssituation zu verschaffen. Eine Ankündigung der Prüfung ist nicht erforderlich, da sowohl Personal als auch erforderliche Unterlagen stets vor Ort sein müssen und eine organisatorische Vorbereitung der Leistungserbringer für den Erfolg der Prüfung nicht erforderlich ist.
Dies ist aufgrund der besonderen Anforderungen an die Versorgungsqualität in der außerklinischen Intensivpflege gerechtfertigt. Für Leistungserbringer, die außerklinische Intensivpflege an einem in § 37c Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V genannten Ort erbringen und bereits Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen nach § 128 Abs. 1 Satz 3 SGB IX unterliegen, muss im Hinblick auf die bürokratische Belastung dieser Einrichtungen eine Abstimmung der jeweiligen Prüfungen durch den Medizinischen Dienst und die Träger der Eingliederungshilfe erfolgen. Nur wenn ambulante Pflegedienste außerklinische Intensivpflegeleistungen in den Fällen des § 37c SGB V im Haushalt des Versicherten oder sonst an geeigneten Orten erbringen (§ 132l Abs. 5 Nr. 4 SGB V), ist es auf Grund der Einzelfallsituation sowie der in diesen Fällen häufigen Erbringung von Leistungen nach dem SGB V und SGB XI gerechtfertigt, die außerklinische Intensivpflege in die Qualitätsprüfung nach § 114 SGB XI einzubeziehen. In diesen Fällen erfolgt nur eine Regelprüfung, die sowohl Leistungen der außerklinischen Intensivpflege als auch Leistungen nach dem SGB XI umfasst.

Prüfer dürfen Privaträume nur nach Einwilligung der Versicherten betreten

Gegenstand der Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen sind nach der geltenden Qualitätsprüfungs-Richtlinie (Grundlagen der Qualitätsprüfungen nach § 275b SGB V ) neben der Prüfung der Abrechnung der erbrachten Leistungen auch die Anwesenheit und Qualifikation des eingesetzten Personals sowie die Zusammenarbeit mit den behandelnden Ärztinnen und Ärzten. Im Rahmen dieser Qualitätsprüfungs-Richtlinie wurden für die aufwändigen und risikobehafteten Leistungen der intensivpflegerischen Versorgung spezifische Prüfparameter entwickelt. Die Prüfungen beinhalten auch eine Inaugenscheinnahme einer Stichprobe von Versicherten, die durch den zu prüfenden Pflegedienst oder die zu prüfende Pflegeeinrichtung versorgt werden. Dabei dürfen die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes Räume, die einem Wohnrecht der Versicherten unterliegen, nur betreten, wenn diese Versicherten eingewilligt haben, oder dies zur Verhütung dringender Gefahren für die öffentliche Sicherheit und Ordnung erforderlich ist; das Grundrecht der Unverletzlichkeit der Wohnung wird insoweit eingeschränkt (§ 275b Abs. 2 Satz 3 SGB V). Für die Inaugenscheinnahme der Versicherten bzw. für das Betreten von Wohnräumen der Versicherten kann die Einwilligung oder der Widerspruch der Betroffenen erst nach Bekanntgabe der Einbeziehung der in Augenschein zu nehmenden Personen in die Qualitätsprüfung gegenüber den Gutachterinnen und Gutachtern des Medizinischen Dienstes erklärt werden, d. h. am Tag der Prüfung. Wenn die Gutachterinnen und Gutachtern des Medizinischen Dienstes keinen Zugang zu den versorgten Versicherten erhalten, weil der oder die Versicherte widersprechen und keine dringenden Gefahren für die öffentliche Sicherheit und Ordnung vorliegen, stehen dem Medizinischen Dienst nach geltendem Recht grundsätzlich folgende Möglichkeiten zur Verfügung:
• Liegen Anhaltspunkte dafür vor, dass der Leistungserbringer sich entgegen seiner Mitwirkungspflichten (§ 275b Abs. 2 Satz 5 und 6 SGB V) unkooperativ verhält, indem er zum Beispiel systematisch den Zugang zu den Versicherten verhindert, und damit Zweifel an der Zuverlässigkeit des Leistungserbringers bestehen, informiert der Medizinische Dienst die auftragserteilenden Krankenkassen (§ 275b Abs. 2 Satz 8 in Verbindung mit § 277 Abs. 1 Satz 4 SGB V), die Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen (§ 197a Abs. 3b Satz 3 SGB V) sowie die nach heimrechtlichen Vorschriften zuständige Aufsichtsbehörde (§ 115 Abs. 1 Satz 1 SGB XI).
• Liegen dem Medizinischen Dienst Anhaltspunkte dafür vor, dass bei dem Leistungserbringer oder an den Orten, an denen die Intensivpflege erbracht wird, infektionshygienisch relevante Mängel vorliegen, informiert er das zuständige Gesundheitsamt hierüber, welches die infektionshygienische Überwachung vornimmt (§§ 23 Abs. 6 und 6a, 15a IfSG).
Besteht darüber hinaus in den genannten Fallkonstellationen der Verdacht auf eine Straftat, ist der Medizinische Dienst befugt, die Ermittlungsbehörden zu informieren.

Buch-Tipp:

Prof. Richters Buch “Intensivpflege und das GKV-IPReG – Impulse für ambulante und stationäre Leistungserbringer” ist am 12. April 2022 bei Vincentz Network erschienen

Aufmacherfoto: Adobe Stock/Bacho Foto

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