Recht: Behandlungspflege für Kinder in der Schule

Krankenversicherte Kinder, die auf Leistungen der Behandlungspflege während des Schulbesuchs angewiesen sind, haben sowohl gegenüber der Krankenkasse als auch gegenüber dem Eingliederungshilfeträger Anspruch auf Leistungen. Häufig ist dabei zwischen den Kostenträgern strittig, wer für die Leistung bzw. die weitere Antragsbearbeitung zuständig ist. Für die Eltern betroffener Kinder stellt sich dann die Frage, wie sie schnell eine Kostenübernahme erhalten können. Das Sozialgericht Mainz hat hierzu entschieden, dass die Frage der Zuständigkeit im einstweiligen Rechtsschutzverfahren außer Betracht bleibt. Die zuständigen Träger haben unter Außerachtlassung ihres Zuständigkeitsstreites gemeinsam die Teilhabeplanung vorzunehmen (SG Mainz, Beschluss vom 28.03.2019 – S 12 KR 1131/19 ER).

Im vorliegenden Fall hatte das Jugendamt als erstangegangener Träger sich für unzuständig erklärt, da das Schulkind aufgrund seiner Diabetes-mellitus-Erkrankung mit stark schwankenden Blutzuckerwerten und der Gefahr der Entgleisung des Blutzuckergehaltes auf Leistungen während des Schulbesuchs angewiesen war, die vom Schulpersonal nicht erbracht werden konnten. Das Jugendamt hat den entsprechenden Antrag an die Krankenkasse weitergeleitet, weil es nach seiner Ansicht nicht zuständig sei. Auch die Krankenkasse hat über den Antrag nicht entschieden, sodass die Eltern gerichtliche Hilfe in Anspruch nehmen mussten. Der von den Eltern beantragte einstweilige Rechtsschutz hatte Erfolg. Das Sozialgericht verpflichtete die Krankenkasse, für das Schulkind während der schulischen Unterrichtszeit vorläufig die Sachleistung einer Integrationshilfe zu erbringen.

Integrationshilfe von Familie finanziell nicht leistbar

Aufgrund der Schulpflicht bestehe Eilbedürftigkeit, jedenfalls für die Unterrichtszeit im laufenden Schuljahr. Bei einem Zuwarten könnten nicht wieder gut zu machende Beeinträchtigungen im Bildungsfortschritt entstehen. Die Existenzgefährdung ergebe sich daraus, dass die Kosten für die Integrationshilfe aus dem Einkommen der Familie nicht aufgebracht werden können. Es bestehe daher die akute Gefahr, dass das Kind dauerhaft nicht an der Schulbildung teilhaben kann. Das Kind bedürfe der Beobachtung, Korrektur und Übung durch einen Erwachsenen im Schulalltag, um das für den Schulunterricht notwendige Konzentrationsniveau zu erhalten, da es trotz regelgerechter Insulintherapie in der Schule jederzeit zu Ausnahmesituationen mit zu niedrigem oder erhöhtem Blutzucker kommen könne. In Ausnahmesituationen müsse jederzeit die Möglichkeit der Blutzuckermessung und die Gabe von Traubenzucker, Saft oder anderen Kleinigkeiten geben. Da das Kind altersbedingt noch keine selbständige Insulinanpassung vornehmen könne, müsse es jederzeit in Diabetesbehandlung geschulte Personen kontaktieren können.

Die Krankenkasse sei für die Erbringung der Leistung auch zuständig (§ 14 Abs. 2 SGB IX i.V.m. § 15 Abs. 2 Satz 3 SGB IX). Grundsätzlich stelle der zuerst angegangene Kostenträger, bei dem die Leistungen beantragt worden sind, binnen zwei Wochen nach Eingang des Antrags fest, ob er nach den für ihn geltenden Leistungsgesetz für die Leistung zuständig ist oder nicht. Hier hätte also das Jugendamt als Eingliederungshilfeträger feststellen müssen, ob aus den Sozialgesetzbüchern VIII und IX sich eine Leistungsverpflichtung ergeben kann. Wird der Antrag nicht weitergeleitet, stelle der zuerst angegangene Träger den Bedarf unverzüglich und umfassend fest und erbringt die Leistungen. Im vorliegenden Fall war das Jugendamt jedoch der Auffassung, für die beantragte Leistung insgesamt nicht zuständig zu sein und leitete den Antrag daher an die nach seiner Meinung zuständige Krankenkasse weiter. Die Krankenkasse musste den Bedarf daher nach allen Leistungsgesetzen prüfen, auch nach solchen, für die sie eigentlich gar nicht zuständig ist. Im vorliegenden Fall hätte das Jugendamt den Antrag der Eltern eigentlich nicht an die Krankenkasse weiterleiten dürfen. Denn als Eingliederungshilfeträgerin erbringt das Jugendamt auch Leistungen der medizinischen Rehabilitation sowie zur Teilhabe an Bildung. Das Schulkind war krankheitsbedingt auch an der gleichberechtigten Teilhabe gehindert. Das Jugendamt hätte daher nicht davon ausgehen dürfen, dass es für die Leistung insgesamt und umfassend unzuständig ist. In einem solchen Fall ist sowohl die Krankenkasse als auch die Eingliederungshilfeträger für die Unterstützung in Bildungseinrichtungen zuständig. Die beantragte Integrationshilfe ist insoweit als Leistung zur Teilhabe an Bildung mit Aspekten krankenversicherungsrechtlicher Leistungen zu bewerten.

Leistungsanspruch aus Krankenversicherung und Eingliederungshilfe

Gleichwohl war die Krankenkasse vorliegend allein aufgrund der fristgerechten Weiterleitung umfassend zuständig, denn sie hat den Antrag auch nicht teilweise an das Jugendamt zurückverwiesen, was möglich gewesen wäre. Auch hat sich das Jugendamt nicht an einem koordinierten Vorgehen in Form der Teilhabeplanung beteiligen wollen.  Die Krankenkasse hätte daher ein MDK-Gutachten einholen und auf dieser Basis umfassend über den Leistungsanspruch entscheiden müssen. Da grundsätzlich eine krankenversicherungsrechtliche Leistungspflicht der Krankenkasse für Blutzuckermessungen nach § 37 SGB V bestehe, war diese für die Dauer des Schulbesuchs durch einen Integrationshelfer abzusichern. Auch wenn die Voraussetzungen der speziellen Krankenbeobachtung nach Z. 24 der HKP-Richtlinie vorliegen, also der ständigen Interventionsbereitschaft zur Vermeidung von gesundheitlichen Gefahren, so wäre auch diese Leistung während des Schulbesuchs zu erbringen gewesen. Im Fall des Schulkindes ging es jedoch im Schwerpunkt darum, durch Gabe von Traubenzucker oder anderen Nahrungsmitteln den Blutzucker auf einem Niveau zu halten, dass ein Lernen und eine Teilhabe am Sportunterricht ermöglicht. Dies entspricht dem Zweck der Eingliederungshilfe, Hilfen zu einer angemessenen Schulbildung zu geben. Ein Anspruch ergab sich daher sowohl aus dem Krankenversicherungs- als auch aus dem Eingliederungshilferecht. Über beide Anspruchsgrundlagen musste die zweitangegangene Trägerin, die Krankenkasse, entscheiden. Die Frage, in welchem Umfang die Träger für die Leistung zuständig sind, kann im einstweiligen Rechtsschutzverfahren dahinstehen. Sie ist im einem nachfolgenden Erstattungsstreit zwischen den Trägern zu klären.

Autor: Dr. Johannes Groß, Fachanwalt für Sozialrecht, Berger Groß Höhmann & Partner Rechtsanwälte,
anwalt@bghp.de; www.bghp.de
Foto: Adobe Stock/Animaflora PicsStock
Autorenfoto: Stephan Pramme

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