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Vergütungsverhandlungen in der Intensivpflege

Die Vergütungsverhandlungen bleiben in der außerklinischen Intensivpflege weiter spannend. Wie vom Bundessozialgericht mit Urteil vom 25.11.2010 (BSG, Urteil vom 25.11.2010

04.05.2021

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Die Vergütungsverhandlungen bleiben in der außerklinischen Intensivpflege weiter spannend. Wie vom Bundessozialgericht mit Urteil vom 25.11.2010 (BSG, Urteil vom 25.11.2010 – B 3 KR 1/10 R.) dargelegt, sind bei Einzelvergütungsverhandlungen nach § 132a SGB V jene Grundsätze heranzuziehen, die der Senat in seinem Urteil vom 17.12.2009 (BSG, Urteil vom 17.12.2009 – B 3 P 3/08 R). Demnach sind Pflegesätze dann leistungsgerecht, wenn sie auf der ersten Stufe plausibel dargelegt und auf der zweiten Stufe im Vergleich zu anderen Einrichtungen wirtschaftlich angemessen sind. Man kann in seinem Vergütungsantrag die Kalkulation mit der nachfolgenden Aufzählung der Kostenpositionen plausibilisieren.

Inhaltsverzeichnis

Plausibel kalkulieren

Die Kalkulation muss grundsätzlich plausibel und nachvollziehbar sein, also die Kostenstruktur erkennen und eine Beurteilung seiner Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit im Einzelfall zulassen. Deshalb hat der Leistungserbringer zunächst geeignete Nachweise beizubringen; die Vorlage einer reinen Kostenkalkulation ohne weitere Angaben reicht in aller Regel nicht aus. Die Kostenkalkulation ist vielmehr hinreichend zu belegen und muss tatsächlich nachvollziehbar sein.

Reichen die Angaben für eine abschließende Plausibilitätskontrolle der Kostenansätze nicht aus, sind zusätzliche Unterlagen vorzulegen und / oder Auskünfte zu erteilen. Dies kann von der weiteren Konkretisierung der zu erwartenden Kostenlast über die Angabe von Stellenbesetzungen und Eingruppierungen bis zu pflegesatzerheblichen Auskünften zum Jahresabschluss entsprechend den Grundsätzen ordnungsgemäßer Pflegebuchführung reichen und geschieht auf Verlangen einer Vertragspartei, soweit dies zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit eines Pflegeheims im Einzelfall erforderlich ist.

Allerdings liegen die Pflichten im Rahmen der Plausibilitätsprüfung nicht einseitig beim Einrichtungsträger. Vielmehr haben die Kostenträger substantiiert darzulegen, welche kalkulierten Positionen im Einzelnen als nicht plausibel angesehen werden. Wörtlich führt das Bundessozialgericht hierzu aus:

„Daraus erwächst für die Pflegekassen aus der im Rechtsverhältnis zu den Versicherten bestehenden Treuhänderstellung bereits auf dieser ersten Prüfungsstufe die Rechtspflicht, die von der Einrichtung vorgelegte Kalkulation in sich und gegebenenfalls auch im Vergleich mit den Werten anderer Einrichtungen auf Schlüssigkeit und Plausibilität in dem Sinne zu überprüfen, ob diese Kostenkalkulation eine nachvollziehbare Grundlage für die vergleichende Bewertung auf der zweiten Prüfungsstufe sein kann. Ist das nicht der Fall, haben die Pflegekassen den Einrichtungsträgern bereits in dieser Phase der Prüfung substantiiert auf Unschlüssigkeit im eigenen Vorbringen hinzuweisen und durch geeignete Unterlagen anderer Einrichtungen mit Verweis auf deren Kostenstruktur konkret darzulegen, dass die aufgestellte Kalkulation der voraussichtlichen Gestehungskosten nicht plausibel erscheint. Wird die Kostenprognose der Einrichtung durch ein solch substantiiertes Bestreiten der Kostenträger erschüttert, muss die Einrichtung wiederum im Nachweisverfahren nach § 85 Abs. 3 S. 3 und 4 SGB XI weitere Belege dafür erbringen, dass ihre Vergütungsforderung auf einer plausiblen Kalkulation der voraussichtlichen Gestehungskosten beruht.“

Einsicht in Kosten nur in Ausnahmen

Auch zur Frage, wie weit die Rechte der Kostenträger zur Einsicht bestimmter Unterlagen bei einem vorausgehenden substantiierten Bestreiten reichen können, hat das Bundessozialgericht bereits instruktiv Stellung genommen:

„Soweit danach Angaben über Kostenstrukturen und betriebswirtschaftliche Kennzahlen verlangt werden, die im allgemeinen Geschäftsverkehr üblicherweise nicht zu offenbaren sind, hält der Senat dies wegen der sozialrechtlichen Bindung aller Beteiligter (§ 1 SGB XI) für hinnehmbar. Zu beachten ist jedoch, dass die Anforderung solch weitgehender Auskünfte durch die Pflegekassen bzw. die Schiedsstellen einen besonders intensiven Eingriff in die Rechtssphäre einer Pflegeeinrichtung darstellt und deshalb auf Ausnahmen zu beschränken ist, in denen die prognostische Angemessenheit der geltend gemachten Kostenansätze anders nicht ermittelbar ist“ (BSG, Urteil vom 29.01.2009, Az.: B 3 P 6/08 R, Rn. 27).

Zur Beurteilung der Frage, in welchen Fällen die Ermittlung der prognostischen Angemessenheit der geltend gemachten Kostenansätze anders nicht möglich und die Vorlage der sensiblen wirtschaftlichen Auswertungen im Einzelfall erforderlich ist, kommt es entscheidend darauf an, was unter einer Plausibilitätsprüfung zu verstehen ist bzw. was die Plausibilitätsprüfung bezweckt.

Das Leistungserbringerrecht kennt unter § 106a SGB V eine gesetzlich normierte Plausibilitätsprüfung. Nach dieser sind ärztliche Abrechnungen zum Beispiel dann unplausibel, wenn eine Quartalsarbeitszeit von 780 Stunden überschritten wird. Für eine Plausibilitätsprüfung ist es also gerade typisch und charakterisierend, dass kalkulierte Werte auf der Grundlage von statistischem Zahlenmaterial überprüft werden.

Die Plausibilitätsprüfung dient dem Zweck, die Kostenkalkulation daraufhin zu prüfen, ob diese nachvollziehbar ist. In Abgrenzung zu der nach § 79 SGB XI speziell anzuordnenden Wirtschaftlichkeitsprüfung erfolgt keine Tiefen- oder Einzelfallprüfung. Plausibel ist, was nachvollziehbar und schlüssig ist; eine mathematisch-rechnerische Richtigkeit wird nicht verlangt.

Zusammenfassend lässt sich folgendes feststellen: Die Anforderung besonders sensibler wirtschaftlicher Auswertungen der Pflegeeinrichtung ist dann berechtigt, wenn die Kostenträger bezogen auf Einzelwerte der Kalkulation substantiiert deren Plausibilität bestritten haben und die Plausibilität, das heißt die Größenordnung, nicht auch anders, insbesondere unter Verwendung der bereits vorliegenden Unterlagen oder statistischer Werte ermittelt werden kann.

Das bedeutet für die Kalkulation, dass jede einzelne Kostenposition plausibel dargelegt werden muss. Kostenpositionen sind: Produktivzeit, Overhead und Sachkosten, Steuern und Versicherungen (Gebäude und Fahrzeuge), Wasser und Energie, Fahrtkosten und Fuhrpark, Verwaltungsbedarf, Pflegerischer Sachbedarf, Fortbildungskosten, Werbung, Wartung, Betriebs- und Berufshaftpflicht, Miete und Pacht, Leasing, Instandhaltung, Fremdkapitalzinsen, Eigenkapitalzinsen, Risiko und Gewinn, Personalaufwand.

Kasse muss Vergleichsinformationen offenlegen

Die begehrten Stundenvergütungen sind darüber hinaus auch wirtschaftlich angemessen. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts im Bereich der ambulanten Pflege nach dem SGB XI, die insoweit auf den Bereich der häuslichen Krankenpflege übertragbar ist (BSG, Urteil vom 25.11.2010, Az. B 3 KR 1/10 R, Rn. 39) ist die Bandbreite der Vergütungen des externen Vergleichs zu ermitteln.

Dazu haben die Kostenträger nach Maßgabe ihrer – notfalls noch zu beschaffenden -Marktkenntnis Stellung zu nehmen, sodass sowohl dem Pflegedienst als auch – bei ihrer Anrufung – der Schiedsperson eine sachgerechte Beurteilung der Vergütungsforderung möglich ist. Dem Pflegedienst sind alle notwendigen Informationen zur Verfügung zu stellen, die einen Vergleich der von der Einrichtung geforderten Vergütung mit den Vergütungen anderer Pflegedienste erlaubt. Dazu sind die Krankenkassen verpflichtet, weil die notwendige Kenntnis über die Vergütungen der vergleichbaren Einrichtungen ausschließlich bei Ihnen anfällt und die Angaben unschwer von Ihnen aufbereitet werden können. Zu erstrecken haben sich die Angaben auf die Entgelte aller Pflegeeinrichtungen in dem einschlägigen räumlichen Markt.

Damit der externe Vergleich dann durchgeführt werden kann, sind die Kostenträger verpflichtet, eine Liste vergleichbarer Intensivpflegedienste mit Angabe der Stundensätze im örtlichen Einzugsbereich vorzulegen. Dies ist notwendig, weil die notwendige Kenntnis über die Vergütung der vergleichbaren Pflegedienste ausschließlich bei Ihnen anfällt und die Angaben unschwer von Ihnen aufbereitet werden können.

Autor: Ralf Kaminski, LL.M.
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Arbeitsrecht
Dr. Ulbrich & Kaminski Rechtsanwälte Partnerschaftsgesellschaft mbB