Verordnung von Hilfsmitteln durch Fachkräfte

Seit dem 01. Januar 2022 können Pflegefachkräfte unter bestimmten Voraussetzungen eigenständig nicht nur Pflegehilfsmittel (Produktgruppen 50-54) empfehlen („verordnen“), sondern nun auch gewisse sogenannte doppelfunktionale Hilfsmittel anderer Produktgruppen aus dem Hilfsmittelkatalog.

Zwar konnten sie schon seit Anbeginn der Pflegeversicherung bei der Versorgung Pflegebedürftiger mit Pflegehilfsmitteln mitwirken, allerdings war dies bislang praktisch auf die Hilfsmittel beschränkt, die alleine den Zielen der Pflegeversicherung (§ 40 Abs. 1 SGB XI) dienten.

Dies geschah meist indem sie im Rahmen von Beratungsbesuchen nach § 37 Abs. 3 SGB XI auf dem Formular unter „4. Maßnahmen zur Verbesserung der Pflege- und Betreuungssituation“, oder als eigenständiges Schreiben eine sogenannte „Fachliche Stellungnahme im Sinne von § 40 SGB XI“ an die Pflegekassen abgaben.

Konnte allerdings das empfohlene Hilfsmittel, auch den Zielen der Krankenversicherung dienen (doppelfunktionales Hilfsmittel), bspw. ein Dusch-/Toilettenstuhl oder ein Pflegebett, so verlangten die Pflegekassen und die damit beauftragen Sanitätshäuser zusätzlich noch eine ärztliche Verordnung nach § 33 Abs. 1 SGB V. In der Praxis haben die Pflegedienste dann in den meisten Fällen immer ein Rezept für/im Auftrag des Pflegebedürftigen beim Arzt besorgt.

Mit der jetzt veröffentlichten „Richtlinie zur Empfehlung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln durch Pflegefachkräfte gemäß § 40 Abs. 6 Satz 6 SGB XI“ vom 20.12.2021 wurde das Verfahren neu geregelt. Auch für doppelfunktionale Hilfsmittel gilt nun die „Vermutungsregelung“, d.h. die Empfehlung einer Pflegefachkraft ersetzt die zuvor notwendige ärztliche Verordnung. Die Krankenkasse muss dann i.d.R. keine weitere fachliche Überprüfung der Notwendigkeit mehr durchführen, sie prüft nur die leistungsrechtlichen Voraussetzungen sowie die Wirtschaftlichkeit.

Welche Voraussetzungen müssen vorliegen, damit diese Vermutungsregelung greift?

Folgende Bedingungen müssen erfüllt sein, damit dieses deutlich beschleunigte Verfahren angewendet werden darf:

Allgemeine Grundsätze

• Empfehlungen erfolgen auf Grundlage der oben genannten Richtlinie
• Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes
• Pflegefachkraft darf keine eigenwirtschaftlichen Interessen verfolgen
• schriftliche Begründung für die Empfehlung
  • bei welchen Aktivitäten und zu welchem Zweck das Hilfsmittel eingesetzt wird
  • Berücksichtigung verbliebener Aktivitäten und Fähigkeiten zur Nutzung
  • auf Grundlage realistischer, alltagsrelevanter Anforderungen
• Prüfung, ob und welche Hilfsmittel bereits vorhanden sind
• Keine erneute Empfehlung von Hilfsmitteln, wenn offensichtlich die Gebrauchsfähigkeit bisher verwendeter Produkte durch Änderung oder Instandsetzung erhalten werden kann

Anforderungen an die Pflegefachkraft (PFK)

• Pflegefachfrauen/-männer mit Berufserlaubnis nach § 1 Pflegeberufegesetz (PflBG), mit akademischem Grad (§§ 37-39 PflBG)
• Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin/Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (§ 60 PflBG)
• Gesundheits- und Krankenpflegerin/Gesundheits- und Krankenpfleger oder Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin/Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (§ 1 KrPflG) oder weitergeltende Berufsbezeichnungen (§ 23 KrPflG)
• Altenpflegerin/Altenpfleger (§ 61 PflBG)
• Altenpflegerinnen und Altenpfleger, deren Berufsbezeichnung nach § 64 PflBG weitergilt
• Anerkennung ausländischer Berufsabschlüsse nach §§ 40, 41 oder 42 PflBG, wenn die Gleichwertigkeit der Qualifikation vorliegt
• Angabe der Beschäftigtennummer als Nachweis der genannten Qualifikation (bis 01.01.2023 reicht Berufsbezeichnung; ab dann jedoch verpflichtend)

Sachlicher Geltungsbereich

• Empfehlung für die Versorgung im ambulanten/häuslichen Bereich ausschließlich im Zusammenhang mit der Erbringung von:
  • 36 SGB XI Pflegesachleistung (häusliche Pflegehilfe)
  • 37 Absatz 3 SGB XI Beratung von Pflegebedürftigen in der eigenen Häuslichkeit
  • 37 SGB V Häusliche Krankenpflege
    • gilt nicht, wenn Versicherte häusliche Krankenpflege in zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Sinne von § 43 SGB XI (Pflegeheime) erhalten
  • 37c SGB V Außerklinische Intensivpflege
    • gilt nur in den Fällen in denen sich die Pflegebedürftigen in ihrem Haushalt oder in ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, in Schulen, Kindergärten und in Werkstätten für behinderte Menschen befinden, d. h. in ihrem privaten Lebensumfeld
    • gilt nicht an den übrigen Leistungsorten, an denen außerklinische Intensivpflege erbracht werden kann, bspw.
      • vollstationären Pflegeeinrichtungen, nach § 43 SGB XI
      • vollstationären Einrichtungen i. S. § 43a Satz 1 SGB XI
      • Räumlichkeiten i. S. § 43a Satz 3
      • Wohneinheit i. S. d. § 132l Abs. 5 Nr. 1 SGB V.

Produktbezogener Geltungsbereich

• • • Pflegehilfsmittel bzw. doppelfunktionales Hilfsmittel muss den Zielen des § 40 Abs. 1 Satz 1 SGB XI dienen, also
      • zur Erleichterung der Pflege der oder des Pflegebedürftigen beitragen oder
      • zur Linderung ihrer bzw. seiner Beschwerden beitragen oder
      • der oder dem Pflegebedürftigen eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen
    • nur Pflegehilfsmittel bzw. doppelfunktionales Hilfsmittel die im Anhang II aufgeführt sind
    • Produktart und 7-stellige Positionsnummer ist anzugeben

Ablauf des Verfahrens

1. Empfehlung (auf besonderem Formular) eines Pflegehilfsmittel oder doppelfunktionalen Hilfsmittel nach § 40 Absatz 6 SGB XI, das den Zielen des § 40 Abs. 1 Satz 1 SGB XI dient, durch geeignete Pflegefachkraft im Rahmen einer Leistungserbringung nach § 36 SGB XI, § 37 SGB V, § 37c SGB V oder § 37 Absatz 3 SGB XI für die Versorgung im ambulanten/häuslichen Bereich.
2. Die Pflegebedürftige bzw. der Pflegebedürftiger erhält diese Empfehlung, ist damit einverstanden und leitet sie weiter an den Hilfsmittel-/Leistungserbringer (z.B. Sanitätshaus)
3. Der Hilfsmittel-/Leistungserbringer stellt den Leistungsantrag schriftlich bei der Kranken-/Pflegekasse mittels des Formulars, welches nicht älter als 2 Wochen sein darf.
4. Genehmigung der Kranken- bzw. Pflegekasse erfolgt innerhalb von 3 Wochen nach Antragseingang und Prüfung der leistungsrechtlichen Voraussetzungen sowie der Wirtschaftlichkeit.

Link zur Richtlinie:

• Richtlinie inkl. Formular (Anhang II): „Richtlinien zur Empfehlung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln durch Pflegefachkräfte gemäß § 40 Absatz 6 Satz 6 SGB XI“ vom 20.12.2021 unter gkv-spitzenverband.de

Aufmacherbild: Adobe Stock / MQ-Illustrations

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