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Versorgung nur mit Rechtsschutz

Sozialrechtler Dr. Johannes Groß erläutert in seinem Rechtsbeitrag anhand der konkreten Leistung der speziellen Krankenbeobachtung, wie ein Pflegeprozess häufig nur

13.07.2020

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Sozialrechtler Dr. Johannes Groß erläutert in seinem Rechtsbeitrag anhand der konkreten Leistung der speziellen Krankenbeobachtung, wie ein Pflegeprozess häufig nur nach gerichtlichem Beschluss weitergeführt werden kann.

Die medizinische Notwendigkeit der speziellen Krankenbeobachtung wird von den Krankenkassen unter Zuhilfenahme des medizinischen Dienstes zuweilen auch nach jahrelanger Bewilligung angezweifelt. In diesen Fällen bleibt den Versicherten häufig nur die Inanspruchnahme von gerichtlichem Eilrechtsschutz.

Ein insoweit typischer Fall lag einer Entscheidung des Sozialgerichts Cottbus vom 12. März 2020 (Az.: S 11 KR 76/20 ER, rechtskräftig) zugrunde: Die Krankenkasse gewährte der Versicherten seit 2010 Behandlungspflege in Form spezieller Krankenbeobachtung rund um die Uhr zur ständigen Überwachung der Vitalfunktionen. Insbesondere musste wegen Verschleierung der Atemwege unvorhersehbar abgesaugt werden.

Inhaltsverzeichnis

Kasse übernimmt Leistung nicht

Nachdem der betreuende Facharzt Ende 2019 für das Jahr 2020 erneut eine ärztliche Verordnung in Form der vielen 20-stündigen Krankenbeobachtungen ausstellte, teilte die Krankenkasse zunächst mit, dass vor Entscheidung über den Antrag eine gutachterliche Stellungnahme erforderlich sei. Sodann lehnte die Krankenkasse den Antrag wegen fehlender Mitwirkung der Antragstellerin ab. Der MDK habe wegen fehlender Unterlagen keine Entscheidung treffen können. Die spezielle Krankenordnung könne daher ab sofort nicht mehr übernommen werden. Hintergrund dieser Entscheidung war, dass der verordnete Facharzt wegen Urlaubs eine Anforderung des MDK nicht kurzfristig bearbeiten konnte.

Hiergegen erhob die Versicherte Widerspruch und begründete diesen damit, dass sich der behandelnde Arzt im Urlaub befinde. Nach Rückkehr des Arztes hineinreichende Unterlagen entschied der MDK in einem Gutachten nach Aktenlage, dass „auf der Grundlage der vorliegenden Informationen und Befunde nicht erkannt werden könne, wie vorliegend eine Krankenbeobachtung über 24 Stunden begründet werden könnte“. Nach der vorliegenden Dokumentation für den Zeitraum von zwei Wochen im Januar 2020 seien lebensbedrohliche Situationen nicht beschrieben worden. Absaugprotokolle seien vom Pflegedienst nicht vorgelegt worden. Der behandelnde Arzt habe zwar mitgeteilt, dass die Gefahr einer Aspiration bestehe und auch epileptische Anfälle auftreten können, jedoch habe er Nachfragen des MDK nach Häufigkeit etc. nicht beantwortet.

Daraufhin beantragte die Versicherte beim Sozialgericht Cottbus einstweiligen Rechtsschutz. Sie verwies darauf, dass aufgrund der bisherigen ärztlichen Verordnungen und Einschätzung ihres behandelnden Facharztes eine Besserung des Gesundheitszustandes nicht eingetreten sei, sondern sich sogar eine leichte Verschlechterung ergeben habe. Es bestehe nach wie vor die Gefahr einer Aspiration mit akuter Lebensgefahr, die eine intensivmedizinische Betreuung erforderlich mache. Des Weiteren würden unvorhersehbar epileptische Anfälle auftreten. Ohne Überwachung von intensivpflegerischer Seite wäre es zu einem letalen Ausgang gekommen.

Gericht stimmt Versicherter zu

Das Sozialgericht Cottbus gewährte der Versicherten daraufhin einstweiligen Rechtsschutz und verpflichtete Krankenkasse zur sofortigen Weitergewährung der Krankenbeobachtung. Der Anspruch umfasse nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts die ständige Krankenbeobachtung bei Gefährdung vitaler Funktionen und des jederzeit möglichen Eingreifens durch medizinisch-pflegerisches Personal. Soweit die HKP-Richtlinie medizinisch notwendige Maßnahmen ausnehmen sollte, bindet sie die Gerichte nicht. Das Gutachten des MDK können nicht überzeugen, da es lediglich nach Aktenlage gefertigt wurde. Zur vollständigen Ermittlung des medizinischen Sachverhalts wäre die persönliche Untersuchung der Versicherten unabdingbar gewesen.

Eine vollständige Aufklärung des medizinischen Sachverhaltes sei im Eilverfahren ohnehin nicht möglich. Dieses Verfahren sei nicht dafür geeignet, umfangreiche Beweisaufnahmen durchzuführen. Im Rahmen einer Interessenabwägung sei zu Gunsten der Versicherten zu entscheiden. Besteht die Gefahr, dass ein Versicherter ohne die Gewährung der umstrittenen Leistung vor Beendigung des Hauptsacheverfahrens stirbt oder schwere oder irreversible gesundheitliche Beeinträchtigungen erleidet, ist ihr die begehrte Leistung zu gewähren. Würde die Gewährung der 24-stündigen Krankenbeobachtung, obwohl medizinisch erforderlich, abgelehnt werden, könnte dies zu schweren gesundheitlichen Störungen und äußerstenfalls zum Tode der Versicherten führen. Den grundgesetzlich geschützten Rechtsgütern Leben und Gesundheit ist hier gegenüber den wirtschaftlichen Interessen der Krankenkasse der Vorrang einzuräumen.

Betroffenen Versicherten ist zu empfehlen, rechtzeitig vor Ablauf des Verordnungszeitraums eine begründete ärztliche Verordnung bei der Krankenkasse einzureichen und notfalls gerichtliche Hilfe in Anspruch zu nehmen, sofern die Leistung nicht unmittelbar weiter bewilligt wird. An dieser Stelle ist noch einmal darauf hinzuweisen, dass lebensbedrohliche Situationen nicht tatsächlich eintreten müssen. Erforderlich ist lediglich, dass die Gefahr von lebensbedrohlichen Situationen besteht und dieser unvorhersehbar eintreten können. Daher kann es auch zu einer Zeitspanne kommen, in der keine Notfallsituationen eintreten und dokumentiert sind. Der Anspruch auf spezielle Krankenbeobachtung fällt deswegen nicht weg.